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(許毅工作室)

特需門診簡介及就診須知

一、特需門診服務(wù)時間：每月第一周的周四下午

二、特需門診掛號：掛號方式分為預(yù)約掛號和實地掛號

三、特需門診就診地點：溫州市第七人民醫(yī)院潘橋院區(qū)門診三樓（許毅工作室）

特需門診的服務(wù)特色：

我們擁有單獨的診區(qū)，診療室寬敞舒適，私密，標識統(tǒng)一。

特需門診候診區(qū)配置沙發(fā)、wifi、飲水及書報等。護士都經(jīng)過嚴格的禮儀專業(yè)培訓(xùn)，力求為你提供更人性化，更具親和力的服務(wù)，我院就醫(yī)環(huán)境優(yōu)越，掛號、看病、收費、取藥、檢查、治療等在特需門診科一站式服務(wù)。醫(yī)院經(jīng)過嚴格的審核特邀請許毅專家到特需門診坐診。許毅專家對特需門診患者的就診時間為30分鐘左右。能盡量保持足夠的時間與你有充足的交流溝通時間。

特需門診的掛號診查費費用：

許毅特需門診：500元/號

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財務(wù)科物價

2019.3.25

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知情同意書

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，您在本次就診期間，將涉及到不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌、社會基本醫(yī)療保險等支付范圍的診療項目及特需項目，這些項目的費用須由患者個人承擔。現(xiàn)征求您的意見，是否同意使用自費診療及特需項目。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：

有關(guān)需要患者個人承擔費用的特需床位費、診療、特需項目，醫(yī)生已經(jīng)向我們詳細告知。經(jīng)充分考慮，我們同意使用，并同意個人承擔費用。

? ? ? ? ?項目名稱：特需門診診查費

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簽名????????????????

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（與患者關(guān)系）：????????????????日期???????????年??????月????????日

專家醫(yī)師：????????????????? ?? 日期?????????? 年????? 月??????? 日?

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